병원비 돌려받는 법, 건강보험 본인부담상한제 환급금 조회·신청 방법
안녕하세요.
살다 보면 예상하지 못한 질병이나 수술, 장기간 치료 때문에 병원비가 크게 늘어나는 경우가 있습니다.
저도 병원비나 보험 관련 내용을 직접 알아보다 보면 가장 헷갈리는 것이 하나 있습니다.
실손보험에서 돌려받는 보험금과는 별도로, 국민건강보험에는 1년 동안 건강보험이 적용되는 본인부담 의료비가 일정 금액을 넘으면 초과분을 공단이 부담하는 본인부담상한제가 있습니다.
오늘은 병원비를 많이 지출한 분들이 확인해 볼 만한 본인부담상한제와 건강보험 환급금 조회 방법을 쉽게 정리해 보겠습니다.
1. 본인부담상한제란 무엇인가요?
본인부담상한제는 1년 동안인 1월 1일부터 12월 31일까지 환자가 부담한 건강보험 적용 본인일부부담금의 총액이 개인별 상한액을 초과하면, 그 초과금액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도입니다.
쉽게 말하면 건강보험이 적용되는 병원비를 너무 많이 부담했을 때 가계 부담을 줄여주는 제도입니다.
개인별 상한액은 모두 같지 않습니다. 건강보험료 부담 수준 등을 기준으로 소득 구간이 정해지고, 그에 따라 개인별 상한액도 달라집니다.
또 요양병원 장기입원 여부 등에 따라 상한액이 달라질 수 있습니다.
따라서 인터넷에 올라온 특정 금액만 보고 “나는 얼마 이상이면 무조건 돌려받는다”라고 판단하기보다 국민건강보험공단에서 본인의 실제 대상 여부를 확인하는 것이 정확합니다.
2. 병원에서 낸 돈이 모두 포함되는 것은 아닙니다
이 부분이 가장 중요합니다.
병원 영수증에 찍힌 전체 금액을 전부 합산해서 환급해 주는 것은 아닙니다.
본인부담상한제에는 건강보험이 적용되는 본인일부부담금이 기본적으로 포함됩니다. 비급여 등은 제외될 수 있습니다.
다음과 같은 비용은 본인부담상한액 계산에서 제외될 수 있습니다.
- 비급여 진료비
- 선별급여 본인부담금
- 전액 본인부담 진료비
- 임플란트 본인부담금
- 한방 추나요법 본인부담금
- 일부 상급병실 입원료
- 건강보험이 적용되지 않는 검사나 치료비
예를 들어 병원비로 100만 원을 냈다고 해도 그중 상당 부분이 비급여라면 100만 원 전체가 본인부담상한제 계산에 들어가는 것은 아닙니다.
그래서 병원비가 많이 나왔다면 단순히 총 결제금액만 볼 것이 아니라 급여와 비급여가 어떻게 나뉘어 있는지도 확인하는 것이 좋습니다.
3. 실손보험 환급과는 다른 제도입니다
저도 예전에 병원비를 약 50만 원 정도 결제하고 실손보험에서 약 20만 원 정도를 지급받은 경험이 있습니다.
처음에는 “50만 원이나 냈는데 왜 이것밖에 안 나오지?”라는 생각이 들 수 있습니다.
하지만 실손보험은 가입한 보험상품의 보장조건, 자기부담금, 통원 한도 등에 따라 지급액이 달라집니다.
반면 본인부담상한제는 민간 보험회사가 아니라 국민건강보험공단에서 운영하는 건강보험 제도입니다.
실손보험금 = 민간 보험회사의 보험금
본인부담상한제 환급금 = 국민건강보험공단의 건강보험 제도
이렇게 구분해서 생각하면 이해하기 쉽습니다.
4. 언제 환급받을 수 있을까요?
본인부담상한제는 사전급여와 사후환급 방식이 있습니다.
사후환급의 경우 한 해 동안 발생한 의료비와 보험료 부담 수준 등을 확인한 후 개인별 상한액을 확정하고 환급 절차가 진행됩니다.
“나는 안내문을 못 받았는데 대상이 아닐까?”라고 생각하지 말고 직접 조회해 보는 것도 좋습니다.
5. 건강보험 환급금 조회 방법
PC에서 확인하는 방법
- 국민건강보험공단 홈페이지에 접속합니다.
- 본인인증 후 로그인합니다.
- 메인 화면의 환급금 조회/신청 메뉴를 선택합니다.
- 받을 수 있는 환급금이 있는지 확인합니다.
- 신청 가능한 환급금이 있다면 안내에 따라 지급 신청을 진행합니다.
스마트폰에서 확인하는 방법
국민건강보험공단의 The건강보험 앱을 이용할 수도 있습니다.
본인인증 후 환급금 조회·신청 메뉴에서 확인하면 됩니다.
6. 부모님 병원비도 확인해 보세요
본인부담상한제는 병원을 자주 이용하는 고령층에게 특히 알아둘 필요가 있습니다.
부모님이 한 해 동안 입원과 외래진료를 반복했다면 본인이 직접 확인하지 못하고 지나치는 경우도 있을 수 있습니다.
다만 환급금은 원칙적으로 진료받은 본인에게 지급됩니다.
치매나 의식불명 등 부득이한 사정으로 다른 사람 계좌로 지급받아야 하는 경우에는 진단서, 가족관계증명서, 위임장 등 추가 서류가 필요할 수 있으므로 공단에 먼저 문의하는 것이 좋습니다.
7. 여러 병원을 다녔다면 어떻게 될까요?
본인부담상한제는 한 병원에서 낸 금액만 보는 제도가 아닙니다.
1년 동안 본인이 부담한 건강보험 적용 본인부담금을 기준으로 판단합니다.
따라서 여러 병원을 이용했더라도 제도 적용 대상이 되는 본인부담금은 연간 기준으로 계산됩니다.
다만 모든 진료비가 포함되는 것은 아니므로 비급여 등 제외항목은 반드시 구분해서 봐야 합니다.
마무리
병원비가 많이 나왔다고 해서 무조건 환급받는 것은 아닙니다.
특히 부모님이 병원을 자주 이용했거나 가족 중 장기간 입원한 사람이 있다면 국민건강보험공단 홈페이지의 환급금 조회/신청 메뉴를 한 번 확인해 보시기 바랍니다.
중요한 것은 병원에서 결제한 총액이 아니라 본인부담상한제에 포함되는 건강보험 적용 본인부담금이 얼마인지입니다.
저 역시 보험과 병원비를 알아보면서 느낀 점은, 같은 ‘환급’이라는 말이 붙어 있어도 실손보험과 건강보험 제도는 전혀 다르다는 것입니다.
병원비를 많이 지출했다면 그냥 지나치지 말고 내가 받을 수 있는 환급금이 있는지 직접 확인해 보시기 바랍니다.